Клинические рекомендации Атеросклероз мезентериальных артерий утв. Минздравом России

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте (2-я и 5-я точки аускультации). Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ.

Височные и лучевые артерии при пальпации извитые (симптом червячка), жесткие, неравномерные (чередование уплотнений и более мягких участков), имеется значительное пульсовое смещение этих артерий.

Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд/мин, полный, частый, напряженный, большой, быстрый, правильный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 160 / 110 (АД измеряли танометром по слуховому методу Короткова-Яновского).

При исследовании пульсации магистральных сосудов нижних конечностей не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей и на a. femoralis на левой нижней конечности. На a. femoralis справа пульсация сохранена.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

статический:

Грудная клетка астеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный.

динамический:

Тип дыхания — брюшной. Дыхание правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 24/мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия – 4 см.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Подвижность нижнего края легких (см):

  Правое легкое: Левое легкое:  
Вдох Выдох итого вдох Выдох Итого

Lin. Clavicularis

VIII межреберье VI межреберье 4 см      

Lin. axillaris med.

Нижний край X ребра VII межреберье 5 см X ребро VII межреберье 4,5 см

Lin. Scapularis

XI межреберье X межреберье 3 cм XII ребро X ребро 4 см

Высота стояния верхушек легких:

Правое легкое спереди  4,5 см выше ключицы
Сзади proc. stiloideus VII vert. cerv.
Левое легкое спереди 4 см выше ключицы
Сзади proc. Stiloideus VII vert. cerv.

Ширина полей Кренига:

Справа 7 см
слева 7,5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Кариеса нет, полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

Профилактика болезни

Клинические рекомендации Атеросклероз мезентериальных артерий утв. Минздравом России

Необходимо выполнять следующие рекомендации:

  • Необходимо отказаться от курения.
  • Соблюдать диету, направленную на нормализацию уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности.
  • Умеренная физическая активность также оказывает общеукрепляющий эффект, предотвращает образование бляшек на стенках сосудов.

Пациентам рекомендовано ежедневное выполнение гимнастики для ног. Врач может рекомендовать включить в схему профилактики применение народных методов лечения.

Профилактика облитерирующего атеросклероза заключается в том, чтобы:

  • не допустить развития болезни у пациентов из группы риска (с ожирением, неблагоприятной наследственностью, курящих и т.д.);
  • замедлить или вовсе остановить прогрессирование болезни на начальных её этапах.

Для этого необходимо:

  • вести борьбу с лишним весом, ожирением и гиподинамией;
  • отказаться от употребления никотина и алкоголя;
  • лечить сопутствующие заболевания, которые провоцируют развитие атеросклероза – гипертонию, эндокринные болезни;
  • при повышенном уровне холестерина употреблять назначенные врачом препараты-статики;
  • придерживаться антиатеросклеротической диеты – лечебный стол №10 с минимумом животных жиров, мучных и кондитерских изделий;
  • при первых признаках атеросклероза немедленно обратиться к сосудистому хирургу или флебологу и немедленно начать лечение при его необходимости;
  • разрешается применение некоторых народных средств.

Примерно каждый десятый человек в мире страдает от облитерирующего атеросклероза ног. Из ста больных двадцать пять в итоге лишатся одной или обеих ног, а десять – погибнут от тяжелых осложнений.

https://youtube.com/watch?v=f-xGz0njX8M

Диагностика облитерирующего атеросклероза

Для выявления заболевания пациенту необходимо пройти несколько диагностических процедур.

1. Первичный осмотр

Врач изучает симптомы пациента, его медицинскую карту (перенесенные ранее заболевания), измеряет артериальное давление в руках и в ногах, прослушивает пульсацию в артериях нижних конечностей.

2. Дуплексное сканирование сосудов ног

Клинические рекомендации Атеросклероз мезентериальных артерий утв. Минздравом России

Этот метод позволяет оценить состояние артерий. При дуплексном сканировании врач может посмотреть форму сосудов, узнать скорость кровотока по ним.

3. Периферическая артериография

Это исследование артерий ног с помощью рентген-аппарата. Перед обследованием пациенту вводят контрастное вещество. Если у больного аллергия на него, процедура противопоказана.

Периферическая артериография позволяет выявить аневризмы, закупорку сосудов. Обычно врачи назначают один из методов на выбор: дуплексное сканирование или артериографию. Предпочтение отдается первой процедуре, так как она не требует введения контрастного вещества и позволяет более детально оценить кровообращение в ногах.

Клинические рекомендации Атеросклероз мезентериальных артерий утв. Минздравом РоссииПроцедура периферической артериографии

4. МР-ангиография

Это обследование артерий с помощью МРТ-аппарата. МР-ангиография детально показывает состояние сосудов и позволяет выявить даже небольшие патологические изменения в строении сосудов и в кровообращении. Назначается эта процедура, если не удалось поставить окончательный диагноз после дуплексного сканирования или артериографии (обычно лечение назначают уже после одной из этих процедур).

Синдром Лериша недуг аорты и подвздошных артерий

Атеросклеротические бляшки суживают или перекрывают просвет крупных сосудов, а кровообращение в редуцированном виде осуществляется через мелкие боковые сосуды (коллатерали).

Клинически синдром Лериша проявляется следующими симптомами:

  1. Высокая перемежающаяся хромота. Боли в бедрах, ягодицах и икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающие останавливается через определенное расстояние, а в поздних стадиях постоянные боли в покое. Это связано с недостаточностью кровотока в области таза и бедер.
  2. Импотенция. Нарушение эрекции связано с прекращением кровотока по внутренним подвздошным артериям, которые отвечают за кровенаполнение пещеристых тел.
  3. Бледность кожных покровов стоп, ломкость ногтей и облысение голеней у мужчин. Причиной является резкое нарушение питания кожи.
  4. Появление трофических язв на кончиках пальцев и стопе и развитие гангрены являются признаками полной декомпенсации кровотока в позних стадиях развития атеросклероза.

Синдром Лериша — опасное состояние. Показания к ампутации одной ноги возникают в 5% случаев в год. Через 10 лет после установления диагноза у 40% больных ампутированы обе конечности.

Проходимость стентов составляет 88% в течение 5 лет и 76% в течение 10 лет. При использовании специальных эндопротезов результаты улучшаются до 96% в течении 5 лет. В сложных случаях, при полной закупорке подвздошных артерий приходится выполнять аорто-бедренное шунтирование, а у ослабленных пациентов перекрестное бедренное или подмышечно-бедренное шунтирование.

Заболевание бедренно-подколенного сегмента

Клинические рекомендации Атеросклероз мезентериальных артерий утв. Минздравом России

Окклюзия бедренной и подколенной артерии — наиболее частое проявление атеросклероза ног. Распространенность этих поражений достигает 20% среди пациентов старшей возрастной группы. Чаще всего основным клиническим проявлением данного заболевания является боль в икрах при прохождении определенного расстояния (перемежающаяся хромота).

Критическая ишемия при данной локализации атеросклероза сосудов развивается не всегда. Часто пусковым моментом является рана, ссадина или потертость стопы. Затем появляется трофическая язва, которая причиняет боль и заставляет опускать ногу. Образуется отек, который еще больше ухудшает микроциркуляцию и приводит к развитию гангрены.

Лечение бедренно-подколенно-берцового атеросклероза вначале может быть консервативным. Проводится лекарственная терапия, санаторно-курортное лечение, физиотерапия. Очень важным методом лечения является лечебная ходьба и отказ от курения.

Как развивается

Болезнь сопровождается нарушением строения сосудистой стенки. Под ее поверхностным слоем возникает атерома – бляшка, содержащая большое количество холестерина. Впоследствии она разрушается, приводя к осложнениям заболевания.

Атеросклероз начинается при повышении в крови уровня холестерина. Он откладывается под внутренним слоем артерий, образуя жировые пятна. На повреждение сосудистой стенки организм реагирует образованием микротромбов, закрывающих этот участок. В области отложения холестерина развивается воспаление, которое приводит к разрастанию соединительной ткани.

Описание облитерирующей болезни

Облитерирующая, или окклюзионная, болезнь (ОБ) характеризуется снижением кровотока через главные кровеносные сосуды организма из-за обструкции или сужения просвета аорты и ее основных ветвей. Изменения в артериальной стенке включают накопление липидов, кальция, компонентов крови, углеводов и волокнистой ткани в эндотелиальной оболочке.

Когда человек находится в состоянии покоя, нормальный кровоток к мышцам конечностей составляет от 300 до 400 мм / мин, но при физической нагрузке кровоток увеличивается в 10 раз по сравнению с нормальной циркуляцией крови. В случае наличия облитерирующей болезни кровоток к мышцам не сможет возрастать во время физической нагрузки из-за артериальных стенозов. Когда метаболические потребности мышц превышают фактическое количество поступающей крови, больной испытывает ишемическую боль в мышцах.

Основные характеристики окклюзионного заболевания:

  • Может протекать хронически или остро.
  • Разделяется по локализации в зависимости от пораженной артерии: чревной, брыжеечной, безымянной, подключичной, сонной или позвоночной.

Артериальные нарушения, которые могут привести к обструкции сосуда, включают облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбоангиит, артериальную эмболию и аневризму нижней конечности.

Внезапная окклюзия связана с мгновенным прекращением кровотока. Это обычно вызывает ишемию ткани и смерть. Постепенная закупорка сопровождается развитием коллатеральных сосудов, в результате чего ткани в какой-то мере получают кислород и питательные вещества. Как правило, окклюзионные заболевания артерий являются лишь частью комплексного синдрома, который поражает различные системы организма.

Осложнения включают тяжелую ишемию, изъязвление кожи, гангрену, ампутацию ноги и сепсис.

Как лечить

Полностью избавиться от такого заболевания возможно в том случае, если оно было выявлено в самом начале своего развития. Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей на 1 и 2 стадиях хорошо поддается консервативному методу терапии.

В дальнейшем уже требуется хирургическое вмешательство. Если пациенту операция противопоказана, то прием медикаментов улучшает качество жизни.

Медикаменты

Консервативная терапия ОАСНК должна проводиться комплексно. Врач назначает следующие препараты:

  • спазмолитические средства — Пентоксифиллин, Компламин, Вазапростан, Никошпан, Циннаризин, которые помогают снять спазм сосудов;
  • обезболивающие препараты — Ибупрофен;
  • медикаменты, улучшающие тканевый обмен веществ, — Пармидин, Продектин, Даларгин, Ангинин, витамины группы B, Солкосерил;
  • препараты, предупреждающие образование тромбов, — Варфарин, Аспирин, Трентал, Гепарин;
  • средства, нормализующие уровень холестерина в крови, — Зокор, Липримар, Розувастатин.

На начальном этапе заболевания наиболее эффективным препаратом является Пентоксифиллин. Если облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей имеет запущенную форму, то чаще всего назначают Вазапростан.

Хирургическое лечение

Операция показана пациентам, если болезнь имеет 2-5 стадию. Существует несколько видов хирургического лечения:

  • Шунтирование. Кровоснабжение восстанавливают путем вшивания натурального или искусственного сосуда ниже или выше места сужения. Благодаря обходному пути кровь начинает беспрепятственно продвигаться по артериям.
  • Стентирование. В этом случае устанавливают «пружинку», благодаря которой фиксируется бляшка, и расширяется просвет сосуда.
  • Лазерная ангиопластика. Специальным лазером отложения высверливают или выпаривают.

Кроме того, при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей осуществляют симпатэктомию. Во время такой операции удаляют несколько симпатических нервов, которые отвечают за сократимость сосудистых стенок, благодаря чему снимается их спазм.

Образ жизни и диета

Нередко атеросклероз развивается из-за неправильного образа жизни и питания. Отказавшись от вредных привычек и скорректировав свой рацион, можно остановить развитие болезни на ранней стадии. На поздних сроках это помогает замедлить прогрессирование заболевания и позволяет эффективнее лечить патологию.

  • не злоупотреблять спиртными напитками;
  • исключить из рациона цельное молоко, красное мясо, сахар, рафинированные продукты;
  • ограничить употребление яиц;
  • в меню должны преобладать каши, бобовые, овощи и фрукты.

Народные средства

Народные средства нередко приносят пользу на начальной стадии развития атеросклероза. К наиболее эффективным относят следующие:

  • Смешивают в равных частях зверобой, шалфей, ромашку, подорожник, череду. Стаканом кипятка заливают 1 ст. л. сбора и дают настояться в течение 1 часа. Следует принимать по 100 мл трижды в день.
  • Смешивают в равных количествах семена укропа, цветы каштана, сухие травы горицвета, мяты лимонной, трилистника. В термос насыпают 1 ст. л. сбора, заливают 250 мл кипятка и дают настояться в течение 3 часов. Принимают по 50 мл трижды в день за полчаса до еды на протяжении 3 месяцев.

Профилактика

Чтобы не развился облитерирующий атеросклероз сосудов ног, нужно соблюдать простые меры профилактики:

  • бросить курить;
  • скорректировать свой рацион;
  • контролировать вес;
  • не злоупотреблять спиртными напитками;
  • своевременно лечить хронические заболевания.

Кроме того, начиная с 20-летнего возраста нужно регулярно проверять уровень холестерина и триглицеридов.

Основные положения

Измерение лодыжечно-плечевого индекса — наиболее эффективный, широкодоступный и точный метод определения стадии некоронарного атеросклероза, а также степени поражения сердечно-сосудистой системы в целом. 

Выбор между реконструктивной операцией и эндоваскулярным вмешательством осуществляют на основании данных клинической картины и результатов применения специальных методов исследования. Залог правильного выбора метода лечения — тщательный отбор пациентов. 

Бурное развитие эндоваскулярного подхода началось в 1977 г. с выполнения первой баллонной ангиопластики. Чрескожные методы реваскуляризации все чаще используют вместо традиционных хирургических операций в качестве одного из предпочтительных методов лечения атеросклероза артерий нижних конечностей. 

Несмотря на заметное улучшение конструкции стентов и создание баллонов с лекарственным покрытием, рестеноз остается одним из основных ограничений при ангиопластике бедренно-подколенного сегмента и артерий голени. Дальнейший технический прогресс, вероятно, приведет к увеличению роли эндоваскулярных вмешательств у пациентов с атеросклерозом. 

Диагностика

Врач диагностирует заболевание по специфическим симптомам. Дополнительные виды обследования необходимы для того, чтобы определить местонахождение бляшек, их количество, размер, тяжесть нарушенного кровообращения в ногах. Это помогает выбрать правильную тактику лечения.

Наиболее простой способ, позволяющий обнаружить локализацию отложений, — это измерение пульса. Если на бедренной артерии он отсутствует, значит, имеется закупорка подвздошных артерий. Когда пульс не определяется на подколенной артерии — бляшка расположена в подколенных или бедренных сосудах.

Врач, осматривая пациента, может провести функциональные пробы, с помощью которых оценивает, насколько сильно нарушено кровообращение:

  • Коленный феномен Панченко. Пациент садится на стул и закидывает больную ногу через колено здоровой. Если кровообращение нарушено, через некоторое время в икроножных мышцах появляется болевой синдром, чувство онемения и ощущение ползающих мурашек по кончикам пальцев.
  • Проба Гольдмана. Больной ложится на спину, приподнимает ноги над кроватью и начинает сгибать и разгибать голеностопные суставы. При плохом кровотоке через 20 секунд возникает боль.

Кроме того, диагностировать заболевание помогают инструментальные обследования:

  • Ультразвуковая допплерография. С помощью аппарата УЗИ врач оценивает скорость движения крови на различных артериальных участках. В тех местах, где расположена бляшка, кровоток замедляется.
  • Ангиография. В этом случае в артерию вводят контрастное вещество, благодаря чему сосуды становятся видимыми и можно визуализировать повреждение.

После прохождения всех обследований пациент направляется к узким специалистам: врачу-кардиологу, ангиологу, неврологу или хирургу.

Механизм действия

Закупорка обусловлена формированием на стенках артерий холестериновых бляшек, которые перекрывают сосудистый просвет и препятствуют нормальному прохождению крови по нему. Как правило, атеросклероз сосудов ног говорит о том, что данная патология поразила весь организм, изолированно он не протекает.

Что такое по своей сути холестериновая бляшка? Это сгусток холестерина, расположенный под внутренней оболочкой сосудистой стенки. Если холестерин систематически оседает на стенках сосудов, рано или поздно он начинает проникать сквозь клетки оболочки и формироваться сначала в небольшой сгусток. При дальнейших поступлениях холестерина он растет и уплотняется, препятствует кровотоку.

Атеросклероз относится к полиэтиологической патологии, другими словами, его провоцирует целый ряд различных факторов:

  1. Генетическая предрасположенность – деформированные гены, ответственные за регулировку липидного обмена в организме человека, могут передаваться из поколения в поколение.
  2. Недостаточная физическая активность, сидячая работа, из-за чего кровообращение нарушается, начинается застой крови – это тоже может спровоцировать атеросклероз, даже если холестерин у человека в норме.
  3. Лишний вес – очень частая причина увеличения концентрации холестерина в крови, к тому же люди, страдающие ожирением, мало двигаются – привлекается и предыдущий фактор.
  4. Курение – никотин выделяет токсины, которые поражают оболочки сосудов, они становятся уязвимыми, если холестерин даже незначительно повысится, ему будет очень легко внедриться в эндотелий и закрепиться там.
  5. Регулярное и чрезмерное употребление жирных продуктов и алкогольных напитков.
  6. Артериальная гипертензия – при этом повышенное давление может быть как причиной атеросклероза, так и его последствием, если затрагиваются почечные артерии.

Не считая первой, на все причины человек в состоянии воздействовать и тем самым существенно снижать риск развития атеросклероза нижних конечностей и формирования холестериновых бляшек. Этот факт подтверждается тем, что большинство курильщиков, например, представители сильного пола, они же имеют большое пристрастие к пиву и более крепким алкогольным напиткам, к которым подается острая и жирная закуска. Неудивительно, что мужчины страдают от атеросклероза чаще, чем женщины, при этом у них он может диагностироваться даже в молодом возрасте.

Клинические рекомендации Атеросклероз мезентериальных артерий утв. Минздравом России

Диагностические мероприятия

Клинические рекомендации Атеросклероз мезентериальных артерий утв. Минздравом России

Алгоритм исследований состоит из 3 основных моментов: анамнез, функциональные пробы и УЗИ. Жалобы, подробнейший анамнез, осмотр больного. На пораженной ноге кожа толстая, блестящая, может быть бледной или красной, волос нет, ногти толстые, ломкие, имеются нарушения трофики, язвы, мышцы довольно часто атрофированы.

Больная нога всегда холоднее, пульс на артериях отсутствует. Оценив эти данные, врач измеряет ЛПИ — отношение систолического давления на лодыжках к плечевому, в норме он составляет более 0,96, у больных ОАСНК он снижен до 0,5. При аускультации суженных артерий всегда определяется систолический шум, при окклюзии артерии ниже ее места пульс слабый или отсутствует.

Затем назначается полная биохимия крови, ЭКГ, измеряется систолическое давление на пальцевых артериях и нижней части голени. Проводится стандартная артериография для определения проходимости основных артерий.

Все вышеперечисленные исследования должны выявить наличие ишемии ног. Проводятся функциональные пробы:

  1. Тест Бурденко. Если согнуть больную ногу в колене, на стопе появляется красновато-синюшный узор, что свидетельствует в пользу нарушенного кровотока и оттока.
  2. Тест Шамова-Ситенко. Накладывают и сжимают манжетой бедро или плечо в течение 5 минут, при ослаблении манжеты конечность розовеет после нее в течение полминуты, при патологии ей требуется более 1,5 минут.
  3. Тест Мошковича. Больной в горизонтальном положении поднимает прямые ноги на 2-3 минуты, при этом в норме стопы бледнеют ввиду отхлынувшей крови, затем больного просят встать. В норме стопа розовеет через 8-10 секунд, при атеросклерозе она остается бледной в течение минуты и больше.

Стадии развития

В зависимости от выраженности симптомов, различают 4 стадии облитерирующего атеросклероза.

Стадии облитерирующего атеросклероза Симптомы
1 стадия Боль в ноге возникает непостоянно и лишь при ходьбе на расстояние более километра
2 стадия Перемежающаяся хромота ограничивает способность к передвижению. На стадии IIА боль появляется при ходьбе от 200 до 1000 м, при IIВ – от 25 до 200 метров
3 стадия Сопровождается болью в ногах в покое. Пациент может пройти лишь несколько шагов
4 стадия Закупорка сосудов приводит к значительному снижению кровотока. Ткани испытывают постоянную нехватку кислорода и начинают отмирать. Возникают язвы, некроз, гангрена конечности

Третья и четвертая стадии объединяются термином «критическая ишемия». Если в это время не оказать помощь больному, конечность придется ампутировать.