Остеомиелит при сахарном диабете

Симптомы и признаки остеоартропатии

Клиническая картина может различаться в зависимости от типа патологии. Но наиболее характерными являются симптомы поражения суставов:

  • боль ноющего характера, которая увеличивается при повышении нагрузки на область поражения;
  • изменение формы сустава;
  • гиперемия и отек пораженной области (в период развития данных симптомов обычно начинает усиливаться и болевой синдром);
  • нарушение функций сустава, проявляющееся скованностью, а по мере прогрессирования и полной невозможностью движений в суставе.

Выявить заболевание можно и на ранней стадии. С помощью рентгенографии врачи выявляют на снимке околосуставный остеопороз.

Примерно у 30% больных наряду с основными признаками болезни развивается урогенитальная симптоматика:

  • межменструальные кровотечения у женщин;
  • гнойные выделения из влагалища;
  • боль внизу живота;
  • цервицит;
  • у мужчин – простатит в острой форме, а также нарушение выделения мочи.

Кроме того, у пациентов с артропатией могут наблюдаться висцеральные, внесуставные поражения, дегенеративные процессы в позвоночном столбе и воспаления системного типа. Остальные клинические симптомы зависят от вида патологии.

Выделяют такие виды артропатии:

  • серонегативная;
  • сопровождающая кишечный шунт;
  • генерализованная;
  • стрептококковая;
  • нейрогенная;
  • диабетическая;
  • микрокристаллическая;
  • гипотиреоидная;
  • ревматоидная;
  • саркоидозная;
  • подагрическая;
  • БДУ и др.

Осложнения

Снижение чувствительности способствует увеличению объема свободных движений в суставе, что влечет за собой возникновение хронических подвывихов и вывихов голеностопного сустава. Нарушение минерализации и кровоснабжения костной ткани, формирование остеопороза являются причинами длительно несрастающихся переломов.

Отсутствие чувствительности в ногах вызывает «разболтанность» суставов. Нога то и дело подворачивается в голеностопном суставе, что приводит к хроническим вывихам и подвывихам. Недостаток питания и минеральных веществ вызывает переломы костей, которые очень долго не срастаются (остеопороз).

Гипертрофическая остеоартропатия возникает как осложнение хронических патологий органов грудной клетки. Характеризуется заболевание периостальным наслоением в области диафизов и метафизов трубчатых костей. Чаще возникает деформация кистей рук и утолщение фаланг пальцев. Артропатия поражает локтевые и лучезапястные суставы, а также голеностопные и коленные. Симптомы проявляются симметрично.

Особенно страдают нижние конечности – развивается остеомиелит пальца ноги. Так как чувствительность кожи снижена, раны и язвы не болят. Нарушение местного иммунитета способствует распространению воспалительного процесса, присутствующие на коже условно-патогенные микроорганизмы проникают вглубь тканей и поражают кость. При диабете особенно часто возникает остеомиелит большого пальца ноги.

Диабетическая остеоартропатия стопа Шарко патогенез, диагностика и лечение редкого осложнения сахарного диабета

1. Рентгенография стоп в 2-х проекциях (прямой и боковой). Выявляет признаки разряжения костной ткани, определяет уровень минерализации костей.

2. Магнитно-резонансная и компьютерная томография стоп . МРТ стопы позволяет визуализировать изменения мягких тканей, микротравмы и микротрещины на начальных стадиях болезни. КТ оценивает степень деструкции кости, поражение надкостницы.

3. Сцинтиграфия костей. По степени накопления меченых изотопов (Технеция-99m) можно судить о степени активности воспалительного процесса в суставах и костях стопы.

4. Лабораторные исследования. Проводят биохимический анализ с определением маркеров воспаления и деструкции костной ткани (щелочная фосфатаза, гидроксипролин, остеокальцин, сиаловые кислоты и др.). В общем анализе крови в остром периоде болезни повышается уровень лейкоцитов и СОЭ.

5. Биопсия костной ткани. Выполняется для подтверждения диагноза в сложных и сомнительных случаях. Определяет этиологию костных изменений.

Дифференциальная диагностика остеоартропатии на фоне сахарного диабета проводится с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ревматоидным, подагрическим артритом, остеоартрозом), сосудов нижних конечностей (острым тромбофлебитом, облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Дополнительно выполняют УЗДГ артерий и вен нижних конечностей, дуплексное сканирование.

Чтобы избежать необратимых последствий, важно обнаружить патологию как можно раньше, но это удается редко. Есть мнение, что ОАП возникает только при определенных подвидах диабетической нейропатии

Подтверждает заболевание анамнез, визуальный осмотр, клинические симптомы.

В рамках диагностики выполняют комплексное обследование нервной и эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата. Для этого назначают пациенту лабораторные анализы и инструментальные исследования:

  • рентгенография стопы прямой и боковой проекции;
  • МРТ и КТ нижних конечностей;
  • сканирование костной ткани (сцинтиграфия);
  • биопсия кости;
  • общий и биохимический анализы крови.

При возникновении у больного СД одностороннего отека стопы, особенно при неповрежденных кожных покровах, с учетом присутствующих вышеперечисленных факторов риска (длительное течение СД, выраженная диабетическая нейропатия и др.), в первую очередь следует исключить ДОАП.

Часто клиническая картина ДОАП может быть расценена как флегмона, тромбоз глубоких вен, подагрический артрит, что требует проведения качественной дифференциальной диагностики, обеспечивающей правильное лечение и предотвращение необратимой инвалидизации пациента.

Диагноз базируется на комплексной оценке клинической картины, анамнеза и обследовании, включающем в себя оценку состояния нервной, сосудистой систем и опорно-двигательного аппарата нижних конечностей.

У большинства пациентов с ДОАП при помощи неврологических инструментов (камертона, монофиламента, неврологической иглы, тип-терма) и допплерографии выявляется дистальная сенсорно-моторная нейропатия с сохранным или повышенным артериальным кровотоком на стопах.

Важным компонентом объективной диагностики ДОАП и оценки активности процесса на фоне лечения является кожная термометрия, которая проводится с помощью бытового инфракрасного термометра согласно протоколу в симметричных точках на обеих стопах. Разница кожной температуры  более 2°С по сравнению с контралатеральной конечностью указывает на острую стадию ДОАП .

В связи с этим при наличии клинических признаков ДОАП и нормальной рентгенографической картины рекомендуется использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ). Преимуществом МРТ перед рентгенографией является ее уникальная способность визуализировать мягкую ткань, что позволяет диагностировать ДОАП уже на этапе образования отека костного мозга, внутрикостных кист и микропереломов, а также проводить дифференциальную диагностику между остеомиелитом и остеартропатией .

Компьютерная томография (КТ) в отличие от МРТ не показывает состояние костного мозга, но белее четко, чем рентгенография, выявляет переломы на этапе реакции надкостницы, а трехмерная реконструкция КТ-изображений позволяет наблюдать за процессом заживления и точно определить степень смещения костей друг относительно друга, что может потребоваться при планировании реконструктивного оперативного вмешательства на стопе (рис.7) .

Сирингомиелия

При сирингомиелии наиболее подвержены поражению суставы верхних конечностей. Из крупных суставов чаще всего вовлекаются плечевые и локтевые, реже — лучезапястные.

Особенность поражения крупных суставов при сирингомиелии состоит в наличии большого количества внутрисуставной жидкости, приводящей к увеличению объема мягких тканей, что хорошо визуализируется при УЗИ.

Необходимо помнить о том, что при сирингомиелической ОАП может иметь место несоответствие анатомо-рентгенологической картины клиническим проявлениям.

Проявления сирингомиелитической остеоартропатии в отдельных суставах. В плечевом суставе в отдельных случаях бывают только остеолитические изменения без гетерогенных обызвествлений. Однако в связи с быстрым прогрессированием процесса (особенно после травмы) к деструктивным изменениям обязательно присоединятся продуктивные, включая гетерогенные внутрисуставные обызвествления.

При поражении лучезапястного сустава могут полностью разрушаться и исчезать кости запястья, в результате чего конечность укорачивается. Изменения в кистях также носят остеолитический характер, имеют вид спонтанных «ампутаций» бугристостей ногтевых фаланг. При вовлечении остальных фаланг и суставов пальцы деформируются и обезображиваются. Остеопороз отсутствует или выражен незначительно.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ОАП

Остеоартропатия — это по сути поражение костной ткани в отличие от типичных форм остеопороза, имеющих исключительно локальный характер. Причиной такого поражения кости является нарушение иннервации нижних конечностей вследствие диабетической нейропатии.

Длительное время развитие ОАП рассматривалось в основном с позиций нейротравматической и нейроваскулярной . Согласно первой, моторная и сенсорная (посредством утраты проприоцептивных рефлексов) формы нейропатии приводят к нарушениям биомеханики стопы. Результатом этого является аномальная нагрузка на отдельные суставы стопы при ходьбе, приводящая через некоторое время к их деструкции. Альтернативная теория основана на обнаружении при ОАП признаков артериовенозного шунтирования крови через сосудистое русло костной ткани, в связи с чем было сделано заключение о ведущей роли аномального усиления кровотока в костной ткани в развитии локальной остеопении . В 1989 году ученые выдвинули предположение о том, что в развитии ОАП определенную роль играют как рецидивирующая травма стоп, так и усиление кровотока в костной ткани. Таким образом оба этих патологических процесса нашли отражение в «синтетической» теории .

Известно, что ОАП не развивается у пациентов с нарушениями кровоснабжения нижних конечностей. Это объясняется тем, что при ишемической и нейроишемической формах синдрома диабетической стопы невозможно аномальное усиление кровотока в костной ткани.

Несмотря на то что факт развития ОАП лишь при тяжелой диабетической нейропатии хорошо известен, предсказать развитие ОАП практически невозможно, так как это осложнение возникает далеко не у всех больных даже с выраженной нейропатией. В связи с этим было высказано предположение, что ОАП вызывает не любая форма, а лишь определенные «подвиды» нейропатии. В 1992 году британские исследователи выдвинули гипотезу (впоследствии подтвержденную в ряде работ), что к ОАП приводит особая форма диабетической нейропатии с преимущественным поражением миелиновых нервных волокон и относительной сохранностью безмиелиновых, что вызывает нарушение тонуса микрососудов, которое влечет за собой усиление кровотока в костной ткани .

Эти патологические процессы служат предпосылкой, своего рода фоном для манифестации ОАП — остеопороза дистальных отделов нижних конечностей, снижающего устойчивость кости к повреждающим воздействиям. В этой ситуации провоцирующий фактор (минимальная травма при ходьбе или хирургическое вмешательство на стопе) приводит к повреждению кости или усилению в ней кровотока, активации остеокластов и «запускает» бурный и безостановочный процесс остеолиза, в отсутствие лечения приводящий к разрушению скелета стопы.

Принципы оказания первой помощи

Обязательно вызывайте скорую помощь.

В случае открытого перелома (виден обломок кости, и рана кровоточит) следует продезинфицировать повреждение (зелёнка, спирт или йод). Затем сделать тугую повязку, чтобы избежать кровопотери.

Приехавшие медики введут обезболивающий укол и правильно наложат шину. Чтобы снять отёк, можно приложить к ране холод и дать таблетку Анальгина. Если пострадавший мёрзнет, накройте его.

Но если вызвать скорую не представляется возможным, делать шину придётся самостоятельно. Используйте любой материал, какой найдёте: лыжные палки, прутья, доски.

Остеомиелит при сахарном диабетеПри изготовлении шины соблюдайте следующие правила:

  • она должна захватывать суставы выше и ниже перелома;
  • обмотайте фиксатор мягкой тканью или ватой;
  • шина должна быть надёжно закреплена. Если кожа посинела, следует ослабить повязку.

Фиксируйте повреждённую конечность в том положении, в котором она находится.

Симптомы и признаки остеоартропатии

Заболевание характеризуется постепенным прогрессирующим развитием симптоматики и необратимых деструктивных изменений. Чаще поражается голеностопный сустав и плюснепредплюсневая область стопы. В течении болезни выделяют 4 стадии:

  • Первая стадия (острая). Характеризуется небольшим отеком стопы, повышением местной температуры, покраснением кожи. Отсутствуют болевые ощущения как при нажатии на сустав, так и при ходьбе. Рентгенологические признаки незначительны, отмечаются ранние признаки остеопороза.
  • Вторая стадия (подострая). Нарастает и распространяется отечность, уменьшается гиперемия и гипертермия стопы. Возникает хруст в суставе, чувство дискомфорта. При длительной быстрой ходьбе развивается боль. Снижается мобильность суставов. На рентгенограмме появляются изменения конфигурации стопы, фрагментация костных структур.
  • Третья стадия (хроническая). Возникают необратимые изменения костного скелета, теряется опорная способность и подвижность в суставе. Формируется вальгусная деформация внутренней поверхности стопы по типу «стопы-качалки», пальцы ног приобретают когтеобразный вид. Кости становятся хрупкими, суставы гипермобильными. Возникает боль, как при ходьбе, так и в покое. Рентгенологически определяется выраженная деформация стопы, кальциноз.
  • Четвертая стадия (осложненная). Нарушение иннервации и питания мягких тканей приводит к появлению трофических язв и формированию диабетической стопы. Пациенты не могут передвигаться самостоятельно, при попытке встать возникает резкая боль в голеностопном суставе. Рентгенологически выявляется генерализованная деструкция костной ткани. Данная стадия необратима и приводит к полной утрате трудоспособности.

Стопа Шарко чаще развивается у диабетиков, болеющих более 10 лет. Это пациенты с декомпенсированной формой патологии как первого, так и второго типа. Со временем у таких больных возникают нейропатические осложнения. Они приводят к частым переломам костей стопы, повышенной ломкости даже при незначительных нагрузках. Усиленный приток крови выводит кальций из костей, усугубляя состояние. С нейропатией связывают и появление язв.

Патологический процесс чаще всего затрагивает кости предплюсны и фаланги двух первых пальцев стопы. Могут поражаться и другие пальцы, особенно мизинец, а также голеностоп. Остеоартропатия характеризуется такой патологией костей:

  • разрастание кортикального слоя – гиперостоз;
  • остеопороз – повышенная ломкость костей;
  • полное рассасывание костей – остеолиз.

Возможна и другая форма, при которой из-за снижения чувствительности пациент не испытывает боли при движении. Нагрузка на суставы распределяется неправильно, что грозит последующей деформацией.

Диагностика и лечение гипертрофической легочной остеоартропатии

Основными критериями диагностики болезни Мари-Бамбергера служат клинико-рентгенологические данные. Отличительными клиническими признаками гипертрофической легочной остеоартропатии являются утолщение концевых фаланг пальцев рук, полиартрит крупных суставов и периостит трубчатых костей. Пациенты с данными симптомами в большинстве случаев первоначально обращаются к терапевту или ревматологу.

Рентгенологическое исследование трубчатых костей обнаруживает явления остеопороза и периостальную ре­акцию; при сцинтиграфии в этих областях определяется патологическое накопление изотопа. Рентгенография пальцев кисти выявляет гипертрофию дистальных отделов фаланг, редко – их остеолиз. С помощью УЗИ в ряде случаев удается выявить небольшое скопление выпота в полости суставов. Исследование синовиальной жидкости, полученной в процессе проведения диагностической пункции суставов, выявляет невоспалительный характер выпота.

При получении данных, указывающих на наличие гипертрофической легочной остеоартропатии, диагностический поиск должен быть ориентирован на выявление латентно протекающего онкологического процесса. С этой целью, прежде всего, проводится рентгенография грудной клетки, КТ органов грудной полости, УЗИ плевральной полости и УЗИ средостения, а также при наличии оснований – бронхоскопия, торакоскопия или медиастиноскопия. В рамках дифференциальной диагностики следует исключить другие заболевания, протекающие с явлениями периостита: псориатический артрит, болезнь Рейтера, васкулит, почечную остеодистрофию и др.

Тактика ведения пациентов с гипертрофической легочной остеоартропатией складывается из проведения симптоматической терапии и лечения основного заболевания. В зависимости от конкретной клинической ситуации в судьбе таких пациентов участвуют онкологи, торакальные хирурги, пульмонологи, гастроэнтерологи, кардиохирурги, эндокринологи и др.

Суставной синдром в большинстве случаев хорошо поддается терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, анальгетиками. Обратное развитие артропатии и периостоза отмечается после радикального хирургического удаления опухоли средостения, легких, плевры либо стихания хронического воспалительного процесса. В случае распространенного метастатического процесса лечение может быть только паллиативным. Гипертрофическая легочная остеоартропатия является вторичным синдромом, поэтому не имеет самостоятельного прогностического значения. Течение и исход паранеопластического синдрома тесно связаны с основным заболеванием.

Хирургическое лечение

Подходы к хирургическому лечению ДОАП базируются на мнении экспертов и результатах небольших ретроспективных исследований, в которых большинство реконструктивных операций по поводу ДОАП проведены путем создания артродеза согласно стандартным подходам к внутренней фиксации. И до настоящего времени нет убедительных данных, указывающих на преимущества той или иной формы фиксации кости (внутренней, наружной или комбинированной) у пациентов с ДОАП стопы или голеностопного сустава.

Общепринятыми рекомендациями по проведению хирургического лечения при ДОАП являются:

  • оперативное вмешательство необходимо при нарушении опорной функции стопы, не корригируемой с помощью ортопедических приспособлений и обуви (экзостозы, деформации);
  • первичная тактика лечения перелома при ДОАП не должна отличаться от подходов к переломам другой этиологии;
  • удлинение ахиллова сухожилия или сухожилия икроножной мышцы редуцирует избыточное плантарное давление на стопе, выравнивает лодыжки и стопу в переднем и среднем отделах;
  • артродез может быть полезен, несмотря на неполную консолидацию костных отломков, у больных с нестабильностью в стопе, болью и рецидивирующими язвами на фоне консервативного лечения;
  • для тяжелых форм ДОАП с поражением голеностопного сустава оперативное вмешательство может рассматриваться в качестве первичного лечения .

После хирургического вмешательства пациенту рекомендуется иммобилизация сроком до 7—8 месяцев с динамическим рентгенологическим контролем и решением вопроса нагрузке стопы без иммобилизации. В последующем пациентам часто необходимо изготовление индивидуальной ортопедической обуви.

Прогноз и профилактика диабтической остеоартропатии

Исход болезни зависит от стадии остеоартропатии. Своевременно выставленный диагноз и незамедлительное лечение могут остановить разрушительный процесс. В противном случае сосудистые осложнения приведут к потере функции движения и к инвалидности. При хроническом остеомиелите необходима радикальная резекция или ампутация.

Больные должны владеть методами контроля своего состояния

Важно поддерживать уровень сахара в крови на минимально допустимых цифрах. Диабетикам второго типа нужно вовремя переходить на прием инсулина

Больным необходимо посещать эндокринолога два раза в год и своевременно корректировать прием препаратов для снижения сахара в крови.

Крайне важно не допускать ушибов, вывихов, переломов. Врачи рекомендуют больным диабетом носить ортопедическую обувь, а также осматривать ноги и выявлять повреждение кожи, чтобы предотвратить появление язв

Если возникли подозрения на деформацию стопы, следует незамедлительно посетить ортопеда.

Как лечить

Консервативные методы

Остеомиелит при сахарном диабетеЭти методы составляют 84% всех травм. Проводятся в случае закрытого перелома и со смещением отломков.

Задача врача правильно срастить фрагменты повреждённой кости (репозиция) и затем зафиксировать больное место с помощью гипсовой повязки.

Если перелом неустойчив (область бедра или голени), применяют скелетное вытяжение. В этом случае для сращивания отломков применяют грузы. Также используются ортезы, спицы и бандажи. В лёгких случаях назначается курс лечебной физкультуры.

Оперативное вмешательство

На их долю приходится 16% случаев. Оперативное лечение включает следующие методы:

Остеомиелит при сахарном диабете

  • открытая репозиция. Цель: обнажение повреждённого места, удаление ущемлённой ткани, правильное сопоставление фрагментов кости, поэтапное сшивание ткани и наложение гипса. Этот метод не обеспечивает надёжного закрепления: отломки во время последующей операции легко смещаются;
  • остеосинтез. Цель: соединение отломков хирургическим способом при помощи фиксирующих конструкций до окончательного срастания.

Кроме того, подобная терапия сопровождается обязательными мероприятиями:

усиление иммунитета при помощи минерально-витаминных препаратов; соблюдение стерильности

Особенное внимание уделяется открытым переломам: их регулярно обрабатывают антимикробными средствами; постоперационная реабилитация

Эндопротезирование как метод лечения

Принцип этой терапии основан на замене повреждённых суставных элементов имплантантами. Если замещаются все компоненты кости, говорят о тотальном эндопротезировании, если один — о полупротезировании.

Остеомиелит при сахарном диабете

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Сегодня эта технология признана самой действенной для восстановления утраченных функций конечностей. Особенно часто применяются эндопротезы плечевого, коленного и тазобедренного суставов.

Симптоматика

Клинические признаки диабетической остеоартропатии отличаются быстрым развитием и необратимостью характера дегенеративно-дистрофических изменений. Часто поражается плюснепредплюсневая область стопы и голеностопное сочленение.

Стадии остеоартропатии:

  • Острая – незначительный отек стопы, кожные покровы в области воспаления гиперемированы, признаки кровоизлияния в периостальные ткани. Болевой симптом отсутствует при нагрузке на стопу и визуальном осмотре;
  • Подострая – при осмотре выраженный отек, но гипертермия и местное покраснение ноги уменьшается. Пациент отмечает хруст в суставе, определенный дискомфорт. При интенсивном сгибании и разгибании голеностопного сустава сильная боль;
  • Хроническая – кости необратимо деформируются, на больную стопу невозможно опереться, подвижность сустава ограничивается. При внешнем осмотре отмечается вальгусная деформация фалангов пальцев. Болевой синдром ярко выражен, не уменьшается в состоянии покоя;
  • Осложненная – нарушение проводимости нервных окончаний сопровождается потерей чувствительности и появлением язв (формируется диабетическая стопа). Человек не способен совершать движения без посторонней помощи, при попытке переноса веса на пораженную стопу возникает острая боль.

Остеомиелит при сахарном диабете

Признаки остеоартропатии на ногах

Остеопения и остеопороз у диабетиков 1 и 2 типа

Людям с СД следует поберечься во избежание получения любых травм, поскольку на фоне заболевания у них развивается остеопороз и остеопения.

Оба недуга нарушают прочность костей. При остеопорозе ткань становится пористой. Со временем скелет теряет способность держать большую нагрузку.

Остеомиелит при сахарном диабете

Здоровая кость и остеопороз

Для остеопении также характерно снижение костного компонента. Но оно не так велико. Поэтому при остеопорозе переломы случаются чаще.

С возрастом эти диабетические осложнения будут прогрессировать, поскольку кости становятся более хрупкими. Любая травма может стать причиной перелома.

При диабете плохо срастается перелом

  • Методы лечения

    • Эффективное лечение гангрены
    • Шунтирование сосудов
    • Стентирование сосудов
    • Удаление тромбов
    • Операции на сонных артериях
    • Патология позвоночных артерий
    • Пересадка кожи
    • Ампутации
    • Онкология
    • Портальная гипертензия
    • Эмболизация при миоме матки
    • Лечение артериовенозных мальформаций
  • Диагностика сосудов

    • Клиническое исследование
    • Ультразвуковая диагностика
    • Компьютерная томография
    • Субтракционная ангиография
    • Коронарография
  • Болезни сосудов и сердца

    • Гангрена
    • Критическая ишемия
    • Диабетическая стопа
    • Атеросклероз и его лечение
    • Облитерирующий эндартериит
    • Тромбозы и эмболии артерий
    • Ишемическая болезнь сердца
    • Аневризмы артерий
    • Ишемический инсульт

Диабетическая остеоартропатия

Особое место в числе нейрогенных остеоартропатий занимают изменения костно-суставного аппарата при сахарном диабете, обозначаемые как «синдром диабетической стопы» (ДС). Основная клиническая проблема ДС состоит в высокой частоте гнойно-некротических осложнений, которые служат одной из главных причин ампутаций и последующей инвалидизации больных сахарных диабетом.

Согласно единой классификации синдрома ДС, различают 3 основные клинические формы данного состояния, среди которых преобладают нейропатическая — 60-70% и нейроишемическая (смешанная) — 20-30%. Реже (5-10%) встречается ишемическая форма ДС.

Для диабетической остеоартропатии свойственна локализация в первую очередь в костях и суставах первых двух пальцев стопы и предплюсны. В патологический процесс способны вовлекаться и остальные пальцы стопы (часто V палец), а также голеностопный сустав.

Структурные изменения мягких тканей у больных с ДС состоят в наличии прослоек воздуха в мягких тканях.

Изменения костно-суставного аппарата при диабетической артропатии в целом соответствуют изменениям, характерным для других видов нейрогенных артропатий. Во всех случаях нейропатической и смешанной форм ДС наблюдают костную деструкцию.

Одно из проявлений нейропатической формы ДС — сустав Шарко.

Диагностика остеомиелита на фоне диабетической остеоартропатии

Основные диагностические проблемы возникают при распознавании остеомиелита, осложнившего течение ДС, ввиду сходства поражения костей и суставов при ОАП и остеомиелите.

КТ можно использовать в составе диагностического алгоритма у больных с осложненным течением ДС для более точного установления протяженности костной деструкции и костных секвестров. Однако, как и при рентгенографии, КТ не позволяет уточнить происхождение выявленных костных изменений.

Радиоизотопные методы исследования относят к наиболее распространенным и востребованным способам диагностики остеомиелита у больных ДС. Трехфазная сцинтиграфия является чувствительным методом регистрации воспалительного процесса в кости, вместе с тем остеотропные радиофармпрепараты могут аккумулироваться и в неинфицированной нейропатической стопе.

Более целесообразно применение высокоспецифичных сцинтиграфических методов с использованием препаратов, способных накапливаться в зоне мягкотканного и внутрикостного воспаления. Наиболее распространенный из них — Ga-цитрат, применяемый в качестве индикатора воспаления с 1971 г. Высокой информативностью в выявлении воспаления в диабетической стопе характеризуется Tl-хлорид.

Сцинтиграфическим признаком воспалительного процесса служит локальная гиперфиксация РФП в зоне интереса. Отсутствие ее, как правило, исключает воспаление. Однако низкое пространственное разрешение затрудняет дифференцирование внутрикостных воспалительных процессов от мягкотканных при диабетической стопе. В определенной степени решению данной проблемы способствует использование однофотонной эмиссионной КТ.

МРТ в настоящее время рассматривают как наиболее эффективный метод исследования при ДС. При нейрогенной остеоартропатии изменения в стопе включают отек мягких тканей, чаще в области изъязвления, внутрисуставной выпот, отек костного мозга в губчатом веществе пораженных костей и в оссифицированных фрагментах.

Подобную картину наблюдают и при остеомиелите на фоне ДС. Диагностическая проблема состоит в сложности дифференцирования отека костного мозга и воспалительной инфильтрации. Для решения этой диагностической задачи целесообразно сочетанное проведение МРТ и сцинтиграфической индикации очагов воспаления. Дифференциальную диагностику нейрогенных артропатий проводят с остеоартрозом и ОАП иной природы. В целом отечность и пастозность кожи, патологическая подвижность или наоборот, несоответствие между относительно сохраненной функцией конечности при грубых анатомических изменениях и, главное, безболезненность, свидетельствуют в пользу ОАП. Диагноз конкретной формы ОАП устанавливают с учетом локализации изменений, клинико-лабораторных и анамнестических данных.

Спинная сухотка tabes dorsales

В большинстве наблюдений табетическая ОАП моноартикулярна.

Визуально картина табетической ОАП, так же как при сирингомиелии, обусловлена сочетанием выраженных остеолитических изменений с хаотичными бесформенными параартикулярными и параоссальными оссифицированными структурами. Фрагменты обызвествленных сухожилий, суставной сумки имеют соответствующую форму. Возникающие в результате разрушения суставных поверхностей подвывихи и вывихи сопровождаются повышенной подвижностью в суставах. Костная структура изменена преимущественно за счет остеосклероза. Очень редок остеопороз.

Проявления табетической остеоартропатии в отдельных суставах. При табетической ОАП тазобедренного сустава основные оссифицированные массы располагаются по медиальной поверхности бедренной кости, параоссально по отношению к подвздошной и лонной костям со стороны малого таза.

Табетическая спондилопатия, обычно, развивается в поясничном отделе позвоночника и приводит к разрушению тел отдельных позвонков и их компрессии, формированию на уровне поражения обширных паравертебральных обызвествлений и сколиотической деформации позвоночного столба. Нередко поражения позвоночника, обнаруживаемые у больных сухоткой спинного мозга, являются случайной находкой.

Стадии остеоартропатии

Процесс развивается постепенно и приводит пациента к необратимым деструктивным изменениям костей. Течение болезни разделяют на четыре стадии.

  1. Растяжение капсулы сустава, подвывихи, микропереломы. Стадия возникает остро, кожа стопы краснеет и отекает, повышается местная температура. Образуются язвы, которые затрагивают только поверхностный слой эпидермиса. Их лечат, используя метод удаления мозолей.
  2. Увеличивается отек, тогда как краснота и температура кожных покровов снижается. При длительной ходьбе пациент ощущает дискомфорт, сопровождающийся болями. Подвижность суставов снижается, слышен хруст, стопа начинает деформироваться. Имеющиеся язвы углубляются без поражения костей с выделением гноя.
  3. При хронической стадии деформация становится заметной, пропадает ощущение опоры на ногу. Форма внутренней части стопы становится похожей на пресс-папье, а пальцы крючковатые. Возникают привычные вывихи и переломы, боль появляется даже в покое. Глубокая язва поражает кость.
  4. Для этой стадии характерны осложнения, связанные с деструкцией костей. Она необратима и ведет к потере трудоспособности. Больные не могут передвигаться самостоятельно.

Читать также  Гангрена нижних конечностей как осложнение сахарного диабета

Условно, существует и нулевая стадия. В этом периоде язвы еще не образуются, но уже намечается деформация стопы. Могут появляться натоптыши, мозоли, чрезмерное ороговение кожных покровов.

Причины

К развитию нейроартропатии приводят такие заболевания, как сирингомиелия, сухотка спинного мозга (tabes dorsales) и диабет, определенные формы псориаза и лепры.

Общее проявление нейрогенных ОАП — сочетание деструктивных и продуктивных процессов, выраженное в различной степени. Деструктивные процессы включают остеолиз суставных концов костей, подчас на большом протяжении, приводящий к полной утрате анатомической формы суставного конца соответствующей кости и внутрисуставной дислокации. Остеолиз концевых отделов фаланг может напоминать картину «обсосанного леденца», «сосульки», «заточенного карандаша». Важным проявлением нейрогенных ОАП могут быть внутрисуставные и внесуставные переломы, которые обнаруживают не только при выраженной клинической картине, но и в начальной стадии заболевания. Нередкий исход переломов — формирование ложного сустава.

Продуктивные изменения при нейрогенных ОАП включают внутрисуставные и параартикулярные гетеротопические обызвествления, периостальное костеобразование, в том числе вокруг внесуставных переломов, обызвествление мышечных масс, грубые краевые остеофиты за счет оссификации сухожильно-связочного аппарата. В целом картина суставов при нейрогенных ОАП напоминает, по образному выражению С.А. Рейнберга, «карикатуру на остеоартроз».

При общей неспецифической картине диагноз ОАП устанавливают на основании локализации изменений в сочетании с клиническими проявлениями.

Диагностика

При появлении первых симптомов пациент обращается к хирургу или травматологу, поэтому тщательный сбор анамнеза – это один из важных этапов диагностики артропатии Шарко.

Инструментальные диагностические методы:

  • Рентгенография выполняется в двух проекциях, на снимке выявляются признаки деформирования костей, определяется уровень насыщения минералами костной ткани;
  • Магнитно-резонансная терапия позволяет оценить повреждение костей стопы, определить степень дистрофических изменений мягких тканей, наличие травм и микротравм на начальных стадиях патологии;
  • Сцинтиграфия костей: проводится для определения степени развития воспаления в сочленениях и костях стопы;
  • Лабораторные исследования: анализ крови с определением уровня кальция в крови, щелочной фосфатазы и остеокальцина. Для подтверждения воспаления в костях стопы изучается лейкоцитарная формула и уровень СОЭ;
  • Биопсия костной ткани – выявление этиологии дегенеративных процессов в кости, проводится для подтверждения диагноза.

Во время диагностического исследования диабетической остеоартропатии необходимо определить форму и стадию заболевания, исключить вероятность других патологий – ревматоидного артрита, тромбофлебита, атеросклероза сосудов. Для этого проводится дуплексное сканирование вен, ангиографию.

Остеомиелит при сахарном диабете

Диагностические методики для выявления остеоартропатии