Глобальный доклад по диабету

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНСЕНСУС ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПОСЛЕРОДОВОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) во всем мире неуклонно растет. Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем 7% . Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета 2 типа (СД2) в отдельных этнических группах.

Исследование HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности), проведенное в 2000–2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра . Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД.

В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO, включавшего более 23 тыс. беременных женщин . В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами НАРО исследования и следующими положениями ВОЗ/ IDF:

ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);

ГСД является фактором риска развития ожирения, СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;

беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена;

понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности» и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;

требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беремен­ности.

Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования HAPO. На основании согласованного мнения был создан проект Российского консенсуса по диагностике и лечению ГСД, который был опубликован в журнале «Сахарный диабет» (2012; 2: 2–6) и вынесен на широкое обсуждение.

31.05.2012 г. в рамках VI Всероссийского конгресса эндокринологов «Современные технологии в эндокринологии» состоялось секционное заседание «Беременность и эндокринные заболевания», на котором был рассмотрен и обсужден проект Консенсуса.

28.09.2012 г. в рамках XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» состоялся круглый стол «Гестационный сахарный диабет. Альянс акушеров и эндокринологов», на котором были рассмотрены дополнения и замечания к проекту, поступившие в ходе обсуждения.

15.10.2012 г. прошло очередное заседание экспертной рабочей группы. Рабочая группа после обсуждения пришла к необходимости отказаться от проведения глюкозотолерантного теста (ПГТТ) у беременных высокой группы риска (до 24 нед беременности). Основанием для этого послужили следующие соображения:

принятие критериев, рекомендованных IADPSG, исключает понятие «стратификации» беременных по группам риска;

доказательная база для «отрезных» точек ПГТТ с 75 г глюкозы в HAPO-study была получена только для сроков беременности 24–32 недели.

ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД (табл. 1, 2).

источник

ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ ИНСУЛИНА

Какой же вред организму может нанести повышенный инсулин? Инсулин способен угнетать процессы превращения белков и жиров в глюкозу (так называемый глюконеогенез), результатом чего становится появление симптомов гипогликемии.

Повышенный инсулин может приводить:

  • к повышению артериального давления крови;
  • к уменьшению эластичности артерий, следствием чего становится ухудшение кровоснабжения головного мозга;
  • к постепенному уплотнению стенок сонной артерии, грозящему потерей в старости способности ясно мыслить.

Чтобы избежать этих негативных последствий, необходимо своевременно выявить проблему повышенного инсулина и заняться устранением ее.

Инсулинотерапия

Лечение ГСД направлено прежде всего на предотвращение фетальной макросомии, чтобы избежать, кроме всего прочего, и кесарева сечения. В 80-90% случаев ГСД достаточно для нормализации гликемии изменения образа жизни.

Показания к началу инсулинотерапии при гестационном сахарном диабете:

1. Глюкоза цельной капиллярной крови натощак на фоне диеты >5,0 ммоль/л (>5,5  ммоль/л плазмы крови), через час после приема >7,8 ммоль/л (>8,3 ммоль/л плазмы крови), через 2 часа после приема пищи >6,7 ммоль/л . (>7,3 ммоль/л плазмы крови).

2. Независимо от уровня гликемии у беременной на фоне диеты показаниями к назначению инсулина являются:

— ультразвуковые признаки диабетической фетопатии, макросомии (увеличение диаметра живота >75 перцентиля)

— нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД.

 Перед назначением инсулинотерапии беременная проходит дополнительный курс обучения  (как правило, в условиях стационара) и в дневнике самоконтроля дополнительно регистрируются: дозы инсулина и примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, АД и т.д.) и она должна быть обеспечена средствами самоконтроля сахарного диабета. При невозможности проведения самоконтроля, гликемия контролируется в лаборатории или стационаре по месту жительства (6-12 измерений гликемии в неделю или чаще).

В 1979 году в Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA, FoodandDrugAdministration) предложила классификацию риска для плода фармпрепаратов (табл. 3). Она основывалась на системе, которая годом ранее была разработана в Швеции

В настоящее классификации FDA лекарственных препаратов придается важное значение при написании рекомендаций, в частности при назначении инсулина беременным

Таблица 3

Категории риска для плода фармпрепаратов

Категории

для беременных

Описание категории

А

В адекватных и хорошо контролируемых исследованиях не был доказан риск для плода в первом триместре беременности (и не было получено очевидных данных относительно риска и в последующие триместры

В

В исследованиях репродуктивной активности у животных не было показано риска для плода и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований, проведенных у беременных ИЛИ в исследованиях на животных были показан риск для плода, но в адекватных и хорошо контролируемых исследованиях у беременных не обнаружен риск для плода в любой триместр беременности

С

В исследованиях на животных были обнаружены побочные действия на плод и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных, но потенциальное преимущество оправдывает использование препарата, несмотря на потенциальный риск.

Инсулин человека разрешен к применению при беременности без каких-либо ограничений. В отношении аналогов инсулина, показания к их применению при беременности на настоящее время сформулированы следующим образом:

  • Инсулин Аспарт (Новорапид Пенфил, Новомикс 30 ФлексПен) разрешен к применению при беременности и кормлении грудью (European Medecines Agency, ЕМЕА);
  • Инсулин Хумалог относят к категории «В»
  • Инсулины Апидра (Глулизин), Лантус (Гларгин) и Левемир (Детемир) относят к категории «С»

 Беременным и кормящим противопоказано назначение любых сахароснижающих медикаментозных препаратов, за исключением инсулина.

Режим инсулинотерапии у беременных «базис-болюс». Когда инсулинотерапия назначается беременной женщине с СД2, то обычно 2/3 доза вводится утром и при этом соотношение пролонгированного инсулина (НПХ) и короткого (простой) – 2:1. Остальная доза вводится в соотношении 1:1 – перед обедом короткий инсулин (1 часть) и перед сном НПХ инсулин (1 часть). Этот режим инсулинотерапии позволяет отрегулировать уровень гликемии натощак. Но очень часто возникает необходимость введения короткого инсулина перед каждым приемом пищи и НПХ инсулин – два разв в день (утром и перед сном). Инсулины ультракороткого действия все шире используются для лечения беременных, так как позволяют улучшить показатели постпрандиальной гликемии и уменьшают частоту гипогликликемий. Длительно действующие аналоги инсулина при беременности не используются, так как относятся к категории С.

При беременности используются также инсулиновые помпы, но их преимущество по сравнению с режимом частых инъекций не доказано по отношению к здоровью новорожденного, средней гликемии, A1c или средней амплитуде колебаний гликемии. Чаще всего помповая терапия выбирается для беременных СД1 у которых плохо контролируется гипогликемия или повышенное потребности в инсулине в утренние часы (4-8 часов утра)

Russian National Consensus Statement on gestational diabetes diagnostics, treatment and postnatal care

Current document presents the expert consensus of Russian Association of Endocrinologists and Russian Society of ObstetricianGynecologists on diagnostic criteria of gestational diabetes and other glycemic disorders of pregnancy. The consensus is based on analysis of HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study) a major multinational study, that included more than 23000 patients. Project of current consensus was repeatedly discussed during meetings of the research group and publicly addressed at 6th Pan-Russian Congress of Endocrinology with international participation «Modern Endocrine Technologies», as well as Pan-Russian Educational Interscience Conference «Complicated Pregnancy and Preterm Birth».

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

Симптомы гипогликемии проявляются достаточно явно: человек становится раздражительным, снижается уровень потенции, резко ухудшается концентрация внимания и память, появляется усталость, постепенно приобретающая хроническую форму. Вместе с тем, начинается набор лишнего веса, так как ожирение — это реакция организма на медленное усвоение жиров. Кроме того, инсулин обладает сосудосуживающим свойством, что приводит к повышенному давлению. На более поздних этапах в результате нарушения кровообращения возможно развитие гангрены конечностей, возникновение почечной недостаточности, бессонницы и стрессов. Еще одним следствием становится усиленное функционирование сальных желез, что вызывает появление себореи, перхоти, прыщей. Зачастую, чрезмерная жирность может локализоваться в области лица, прикорневой области волосистой части головы.

Гестационный сахарный диабет.

В указанной классификации ВОЗ группы 1 и 2 (диабет типа 1 и 2) рассматриваются как эссенциальный сахарный диабет, т.е. как заболевание с многообразными предрасполагающими факторами и с окончательно не установленной этиологией (различия между СД1 и СД2 — см. ниже).

Группа 3 (симтоматический СД) включает формы вторично развивающегося диабета, имеющие очевидную связь с определенными причинными факторами. Такими факторами могутстать эндокринопатии (болезнь и синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома и др.), заболевания поджелудочной железы (панкреатиты), генетические дефекты структуры инсулина, инсулинорецепторов или β-клеточной функции, прием лекарственных препаратов (циклоспорин, тиазидные диуретики и др.), отдельные генетические синдромы (Дауна, Кляйнфельтера, Шерешевского-Тернера и др.) и иные причины.

Группа 4 включает гестационный СД, развивающийся во время беременности. Особенностью гестационного СД является то, что он, как правило, проходит после родов. Тем не менее, у части пациенток после родов заболевание либо сохраняется, либо временно регрессирует, но в течение ближайших лет вновь переходит в манифестную (клинически выраженную) форму.

В последней классификации для указания первого и второго типов эссенциального диабета рекомендуется использовать арабские, а не римские цифры. Так же предлагается опустить в названии заболевания прилагательные «инсулин-зависимый» и «инсулин-независимый» СД. Это связано с тем, что СД2, для обозначения которого все еще широко используется термин «инсулин-независимый СД», при своем прогрессировании может вызывать истощение островкового аппарата, что обусловливает необходимость перехода к инсулинотерапии, т.е. делает СД2 инсулин-зависимым.

В общей структуре больных сахарным диабетом доля пациентов с СД1 составляет 10-12%, с СД2 – 85-90%, с другими (вторичными) типами СД – менее 1%. Гестационный СД развивается в среднем у 2-4% беременных. У 2/3 из них он проявляется в виде СД2 (корригируется диетой, физическими упражнениями), у 1/3 — в виде СД1 (требует назначения инсулинотерапии).

Суммарно все формы СД занимают первое место среди эндокринной патологии, третье место как причина смерти (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), которая может наступить из-за острых (кома) или поздних осложнений СД.

Таблица 4